慢性放射性皮膚損傷18例的臨床分析
隨著電離輻射在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，電離輻射對(duì)人類的危害愈來(lái)愈受到關(guān)注。關(guān)于皮膚的放射性損傷報(bào)道很多，特別是急性放射性皮膚損傷，這在放射治療、放射事故病例中多見。對(duì)于X射線所致的慢性皮膚損傷和放射性皮膚癌，也受到國(guó)內(nèi)各省放射病診斷醫(yī)師的重視。筆者就我所近20年業(yè)診治的職業(yè)性慢性放射性皮膚損傷病例的發(fā)病情況及其臨床特點(diǎn)作簡(jiǎn)要分析。
1 一般資料
18例患者均為男性，年齡最小38歲，最大76歲，放射作業(yè)工齡6～46a。放射科醫(yī)生2人，骨科醫(yī)生16人，其中Ⅰ度損傷1例，Ⅱ度損傷5例，Ⅲ度損傷12例。Ⅲ度損傷者中有3例發(fā)展為放射性皮膚癌。除2例在鄉(xiāng)村衛(wèi)生所工作的骨科醫(yī)生為80年代開始接觸X射線外，另16例患者均為五六十年代開始接觸X射線。
2 受照劑量
依據(jù)WS/T188－1999X、γ射線和中子所致皮膚損傷的劑量估算規(guī)范，我們對(duì)多數(shù)患者手部所受劑量進(jìn)行了估算，見表1。
表1 18例慢性放射性皮膚損傷者手部受照劑量
3 臨床表現(xiàn)與皮膚損傷的特點(diǎn)
3.1 局部表現(xiàn)
3.1.1 癥狀 18例患者均有不同程度的自覺癥狀，表現(xiàn)為雙手麻木，潰瘍面及角質(zhì)增生處觸痛明顯，對(duì)涼等刺激敏感。Ⅲ度損傷者皮膚潰瘍反復(fù)發(fā)生，難以愈合。
3.1.2 皮膚損傷的部位 18例患者均表現(xiàn)為雙手不同程度的皮膚損傷，但以食指、中指、無(wú)名指損傷為重。16例骨科醫(yī)生中，有9例表現(xiàn)為左手皮膚損傷較右手重。
3.1.3 皮膚損傷的主要改變 Ⅰ度損傷者主要表現(xiàn)為：雙手皮膚干燥、粗糙、角化，指甲灰暗、有黑色縱嵴，甲脆易劈裂。Ⅱ度損傷者主要表現(xiàn)為：雙手皮膚粗糙、彈性差、角化過度、汗毛脫落，指甲灰暗、有黑色縱嵴、甲板增厚變窄。觸摸手背皮膚有顆粒樣感覺或隱隱可見的小米粒大小、綠豆大小、甚至黃豆大小的疣狀物。皮膚色素分布較亂，多呈雀斑狀色素沉著，伴有不同程度的皮膚萎縮。Ⅲ度損傷者除上述改變外局部皮膚均出現(xiàn)角質(zhì)突起物，形態(tài)各異，大小不一，有菜花樣、雞眼樣、牡蠣殼樣及不規(guī)則型角質(zhì)物。多數(shù)患者伴有局部皮膚出現(xiàn)反復(fù)、長(zhǎng)期不愈的潰瘍。指端嚴(yán)重角化與指甲融合，部分患者手部肌腱攣縮、關(guān)節(jié)變形強(qiáng)直，造成手指功能障礙。Ⅲ度損傷者中有3例在長(zhǎng)期不愈的放射性潰瘍基礎(chǔ)上發(fā)生了放射性皮膚癌，病理診斷均為高分化鱗癌。
3.2 全身狀況 12例Ⅲ度損傷者中，1例表現(xiàn)為白細(xì)胞減少；1例表現(xiàn)為血小板減少；1例伴有放射性白內(nèi)障Ⅲ期；1例在發(fā)生放射性皮膚癌1a后發(fā)現(xiàn)患有胃癌，后死于胃癌。余病例無(wú)發(fā)現(xiàn)全身其他臟器病變。
3 討論
4.1 本組病例的特點(diǎn) 本文18例病例中，放射科醫(yī)生2例，骨科醫(yī)生16例，主要與骨科醫(yī)生在沒有任何防護(hù)的條件下裸手整復(fù)，兩手直接暴露于射線的照射野之下，受到超劑量限值的照射有關(guān)。18例病例中，從接觸射線到出現(xiàn)皮膚損傷的時(shí)間在5～20a，平均14.3a，放射工齡在6～46a，平均30.1a。1例Ⅰ度損傷者皮損的初始年限18a，5例Ⅱ度損傷者皮損的初始年限在13～18a，12例Ⅲ度損傷者皮損的初年限在5～20a，其中3例放射性皮膚癌病例皮損的初始年限為5～6a。本組病例均有一定的潛伏性，損傷愈重則潛伏期愈短，3例放射性皮膚癌患者從接觸射線到發(fā)生放射性皮膚損傷僅為5～6a。本組病例的放射性皮膚傷呈進(jìn)行性、反復(fù)性、難治性及持續(xù)性疼痛等特點(diǎn)，符合典型慢性放射性皮膚損傷的特征。
4.2 受照劑量與皮膚損傷的關(guān)系 慢性放射性皮膚損傷屬確定效應(yīng)。對(duì)本組病例多數(shù)患者估算了雙手皮膚累積劑量。為64～204Gy。此值雖為估算值，不一定十分準(zhǔn)確，但可足以反映出患者受照劑量相當(dāng)大。這在Ⅲ度放射性皮膚損傷病例中尤為突出，從而顯示出隨著劑量增加，損傷亦隨之加重的劑量－效應(yīng)關(guān)系。皮膚損傷的嚴(yán)重程度除與受照劑量有關(guān)外，還與劑量率、照射方式、射線種類以及個(gè)體敏感性等多種因素有關(guān)。本組病例中有2例為80年代接觸放射線，均在鄉(xiāng)村衛(wèi)生所從事整骨復(fù)位工作，工作中的X 射線機(jī)的性質(zhì)和防護(hù)條件較差，且又缺乏射線防護(hù)知識(shí)，2例均在接觸射線5a后即出現(xiàn)皮膚損傷，并在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為Ⅲ度皮膚損傷。可見，接受高劑量率照射，具有發(fā)病早、損傷重的特點(diǎn)。
4.3 關(guān)于放射性皮膚癌的問題 職業(yè)性照射誘發(fā)的放射性皮膚癌主要發(fā)生在骨科醫(yī)生、放射科醫(yī)生，病變常發(fā)生在雙手或手指。在慢性皮膚損傷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)皮膚潰瘍、表皮過度角化或萎縮及形態(tài)各異的疣狀角質(zhì)物增生，可認(rèn)為是癌變前期的重要特征，其發(fā)病率及潛伏期報(bào)道不一。慢性潰瘍?cè)诎┑陌l(fā)生中具有重要意義，潰瘍邊緣鱗狀上皮反復(fù)退變和再生，既可誘發(fā)鱗狀上皮的突變，也可促使原有突變基礎(chǔ)的表皮細(xì)胞癌變，最終演變?yōu)榘１疚?例皮膚癌均在Ⅲ度潰瘍基礎(chǔ)上漸進(jìn)行發(fā)展而惡變的，其潛伏期（從接受照射到發(fā)生癌變的時(shí)間）13～36a，且均為高分化鱗狀上皮細(xì)胞癌，符合文獻(xiàn)報(bào)道的細(xì)胞類型。
輻射誘發(fā)的原始損傷可保持很長(zhǎng)時(shí)間，其致癌效應(yīng)也可持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間，由于局部組織的嚴(yán)重纖維化及血管、淋巴管內(nèi)皮增生和血栓而將管腔阻塞，阻止腫瘤向附近浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。一般認(rèn)為放射性皮膚癌轉(zhuǎn)移的病例也有。因此，放射性潰瘍是病情進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果，診斷價(jià)值很高，對(duì)已有潰瘍病例，應(yīng)及時(shí)外科手術(shù)治療。
?。汉炅ⅲw風(fēng)玲，傅寶華，陳玉浩，姚仲甫）
1 一般資料
18例患者均為男性，年齡最小38歲，最大76歲，放射作業(yè)工齡6～46a。放射科醫(yī)生2人，骨科醫(yī)生16人，其中Ⅰ度損傷1例，Ⅱ度損傷5例，Ⅲ度損傷12例。Ⅲ度損傷者中有3例發(fā)展為放射性皮膚癌。除2例在鄉(xiāng)村衛(wèi)生所工作的骨科醫(yī)生為80年代開始接觸X射線外，另16例患者均為五六十年代開始接觸X射線。
2 受照劑量
依據(jù)WS/T188－1999X、γ射線和中子所致皮膚損傷的劑量估算規(guī)范，我們對(duì)多數(shù)患者手部所受劑量進(jìn)行了估算，見表1。
表1 18例慢性放射性皮膚損傷者手部受照劑量
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損傷分度 例數(shù) 劑量范圍（Gy） |
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Ⅰ 1 <?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" /> Ⅱ 5 64～83 Ⅲ 12 103～204 |
3 臨床表現(xiàn)與皮膚損傷的特點(diǎn)
3.1 局部表現(xiàn)
3.1.1 癥狀 18例患者均有不同程度的自覺癥狀，表現(xiàn)為雙手麻木，潰瘍面及角質(zhì)增生處觸痛明顯，對(duì)涼等刺激敏感。Ⅲ度損傷者皮膚潰瘍反復(fù)發(fā)生，難以愈合。
3.1.2 皮膚損傷的部位 18例患者均表現(xiàn)為雙手不同程度的皮膚損傷，但以食指、中指、無(wú)名指損傷為重。16例骨科醫(yī)生中，有9例表現(xiàn)為左手皮膚損傷較右手重。
3.1.3 皮膚損傷的主要改變 Ⅰ度損傷者主要表現(xiàn)為：雙手皮膚干燥、粗糙、角化，指甲灰暗、有黑色縱嵴，甲脆易劈裂。Ⅱ度損傷者主要表現(xiàn)為：雙手皮膚粗糙、彈性差、角化過度、汗毛脫落，指甲灰暗、有黑色縱嵴、甲板增厚變窄。觸摸手背皮膚有顆粒樣感覺或隱隱可見的小米粒大小、綠豆大小、甚至黃豆大小的疣狀物。皮膚色素分布較亂，多呈雀斑狀色素沉著，伴有不同程度的皮膚萎縮。Ⅲ度損傷者除上述改變外局部皮膚均出現(xiàn)角質(zhì)突起物，形態(tài)各異，大小不一，有菜花樣、雞眼樣、牡蠣殼樣及不規(guī)則型角質(zhì)物。多數(shù)患者伴有局部皮膚出現(xiàn)反復(fù)、長(zhǎng)期不愈的潰瘍。指端嚴(yán)重角化與指甲融合，部分患者手部肌腱攣縮、關(guān)節(jié)變形強(qiáng)直，造成手指功能障礙。Ⅲ度損傷者中有3例在長(zhǎng)期不愈的放射性潰瘍基礎(chǔ)上發(fā)生了放射性皮膚癌，病理診斷均為高分化鱗癌。
3.2 全身狀況 12例Ⅲ度損傷者中，1例表現(xiàn)為白細(xì)胞減少；1例表現(xiàn)為血小板減少；1例伴有放射性白內(nèi)障Ⅲ期；1例在發(fā)生放射性皮膚癌1a后發(fā)現(xiàn)患有胃癌，后死于胃癌。余病例無(wú)發(fā)現(xiàn)全身其他臟器病變。
3 討論
4.1 本組病例的特點(diǎn) 本文18例病例中，放射科醫(yī)生2例，骨科醫(yī)生16例，主要與骨科醫(yī)生在沒有任何防護(hù)的條件下裸手整復(fù)，兩手直接暴露于射線的照射野之下，受到超劑量限值的照射有關(guān)。18例病例中，從接觸射線到出現(xiàn)皮膚損傷的時(shí)間在5～20a，平均14.3a，放射工齡在6～46a，平均30.1a。1例Ⅰ度損傷者皮損的初始年限18a，5例Ⅱ度損傷者皮損的初始年限在13～18a，12例Ⅲ度損傷者皮損的初年限在5～20a，其中3例放射性皮膚癌病例皮損的初始年限為5～6a。本組病例均有一定的潛伏性，損傷愈重則潛伏期愈短，3例放射性皮膚癌患者從接觸射線到發(fā)生放射性皮膚損傷僅為5～6a。本組病例的放射性皮膚傷呈進(jìn)行性、反復(fù)性、難治性及持續(xù)性疼痛等特點(diǎn)，符合典型慢性放射性皮膚損傷的特征。
4.2 受照劑量與皮膚損傷的關(guān)系 慢性放射性皮膚損傷屬確定效應(yīng)。對(duì)本組病例多數(shù)患者估算了雙手皮膚累積劑量。為64～204Gy。此值雖為估算值，不一定十分準(zhǔn)確，但可足以反映出患者受照劑量相當(dāng)大。這在Ⅲ度放射性皮膚損傷病例中尤為突出，從而顯示出隨著劑量增加，損傷亦隨之加重的劑量－效應(yīng)關(guān)系。皮膚損傷的嚴(yán)重程度除與受照劑量有關(guān)外，還與劑量率、照射方式、射線種類以及個(gè)體敏感性等多種因素有關(guān)。本組病例中有2例為80年代接觸放射線，均在鄉(xiāng)村衛(wèi)生所從事整骨復(fù)位工作，工作中的X 射線機(jī)的性質(zhì)和防護(hù)條件較差，且又缺乏射線防護(hù)知識(shí)，2例均在接觸射線5a后即出現(xiàn)皮膚損傷，并在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為Ⅲ度皮膚損傷。可見，接受高劑量率照射，具有發(fā)病早、損傷重的特點(diǎn)。
4.3 關(guān)于放射性皮膚癌的問題 職業(yè)性照射誘發(fā)的放射性皮膚癌主要發(fā)生在骨科醫(yī)生、放射科醫(yī)生，病變常發(fā)生在雙手或手指。在慢性皮膚損傷的基礎(chǔ)上出現(xiàn)皮膚潰瘍、表皮過度角化或萎縮及形態(tài)各異的疣狀角質(zhì)物增生，可認(rèn)為是癌變前期的重要特征，其發(fā)病率及潛伏期報(bào)道不一。慢性潰瘍?cè)诎┑陌l(fā)生中具有重要意義，潰瘍邊緣鱗狀上皮反復(fù)退變和再生，既可誘發(fā)鱗狀上皮的突變，也可促使原有突變基礎(chǔ)的表皮細(xì)胞癌變，最終演變?yōu)榘１疚?例皮膚癌均在Ⅲ度潰瘍基礎(chǔ)上漸進(jìn)行發(fā)展而惡變的，其潛伏期（從接受照射到發(fā)生癌變的時(shí)間）13～36a，且均為高分化鱗狀上皮細(xì)胞癌，符合文獻(xiàn)報(bào)道的細(xì)胞類型。
輻射誘發(fā)的原始損傷可保持很長(zhǎng)時(shí)間，其致癌效應(yīng)也可持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間，由于局部組織的嚴(yán)重纖維化及血管、淋巴管內(nèi)皮增生和血栓而將管腔阻塞，阻止腫瘤向附近浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移。一般認(rèn)為放射性皮膚癌轉(zhuǎn)移的病例也有。因此，放射性潰瘍是病情進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果，診斷價(jià)值很高，對(duì)已有潰瘍病例，應(yīng)及時(shí)外科手術(shù)治療。
?。汉炅ⅲw風(fēng)玲，傅寶華，陳玉浩，姚仲甫）
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