（一）事故經(jīng)過(guò)
    某年12月25日某廠勞動(dòng)服務(wù)公司進(jìn)行丙酮氰醇設(shè)備開(kāi)工前的準(zhǔn)備工作，給風(fēng)泵向管道內(nèi)反吹高壓風(fēng)，并卸開(kāi)3號(hào)閥門處法蘭盤以檢查管道是否通暢。當(dāng)法蘭盤卸開(kāi)時(shí)，氫氰酸由脫氰塔經(jīng)1號(hào)、2號(hào)閥門漏向被檢查的管道，并被高壓風(fēng)吹向3號(hào)閥門處，從卸開(kāi)的法蘭盤噴出，噴灑到劉某身上，下風(fēng)側(cè)距法蘭盤噴出口20m左右處有2名工人亦因吸入氰化氫而中毒。另有3名工人在搶救上述中毒患者的過(guò)程中，因皮膚沾染和呼吸道吸入氰化氫而中毒。劉某終因中毒嚴(yán)重?fù)尵葻o(wú)效而死亡。
    （二）分析
    該事故的發(fā)生原因，主要是生產(chǎn)管理者認(rèn)為脫氰塔不存在氫氰酸，未想到氫氰酸會(huì)被高壓風(fēng)吹向3號(hào)閥門，會(huì)從卸開(kāi)的法蘭盤噴出。因?yàn)闆](méi)想到，所以未采取任何防護(hù)措施。加之操作工是從農(nóng)村招收的合同工，對(duì)所接觸的毒物缺乏認(rèn)識(shí)，不懂得如何防護(hù)。事故發(fā)生后驚慌失措，不會(huì)自救互救，以致造成1人死亡，5人中毒的嚴(yán)重事故。
    （三）防范措施
    ①生產(chǎn)指揮者心中無(wú)數(shù)，就不能指揮生產(chǎn)，應(yīng)予撤換
    ②操作工（包括臨時(shí)工、民工）上崗前必須接受防毒知識(shí)的培訓(xùn)教育。③對(duì)于確有危險(xiǎn)的操作，事先應(yīng)做好充分急救準(zhǔn)備。