我公司發(fā)生的一起物體打擊致使1人受傷的人身事故，這是典型事故的案例。
一、事故簡要經(jīng)過：2002年7月16日，公司一臺機組調(diào)停，各部門都抓緊機會對設(shè)備進行消缺和維護工作。某部門儀表班班長帶領(lǐng)兩人在辦理工作票手續(xù)后進入現(xiàn)場開始作業(yè)。（系統(tǒng)和設(shè)備上的安全措施均按工作票內(nèi)容均已完成）作業(yè)的主要內(nèi)容是消除因＃12爐甲送風機風量測量系統(tǒng)堵塞，而引起風量自動控制系統(tǒng)工況不穩(wěn)定的缺陷。這是一個頻繁發(fā)生的缺陷，他們已經(jīng)有了幾年處理此缺陷的經(jīng)驗。處理的方法很簡單，用裝有165公斤/厘米平方壓力的二氧化碳氣瓶的氣體，對堵塞的管路系統(tǒng)進行吹掃。在吹掃過程中，管路系統(tǒng)中有一風量平衡桶突然爆裂，（桶的直徑250毫米，桶體是用壁厚3毫米的鐵板制作的）桶體一邊的封端連同鋼管（直徑20毫米無縫鋼管）飛出，從班長頭旁邊擦過后打在正準備結(jié)束作業(yè)的一青年員工腿骨上，造成嚴重腿骨骨折。事故雖屬僥幸，但性質(zhì)較嚴重的人身傷害事故。
二、用事故致因理論來分析事故和預(yù)防事故。
1、用海因里希理論來分析事故和預(yù)防事故
?。?）事故原因分析：事故后，公司按照事故四不放過的原則，組織了事故分析。事故分析中，安監(jiān)人員和技術(shù)管理人員認真地收集了相關(guān)資料，并在詳細地分析中，找到事故起因。
1）人的不安全行為：事故當事人的違章行為是這起事故的主要原因。把高壓氣體直接對非承壓部件進行吹掃，是違反了《電業(yè)安全工作規(guī)程》相關(guān)的條款，是嚴重的違章行為。
2）管理失誤：雖然儀表班在整體的安全管理方面還是比較規(guī)范，由于專業(yè)的限制，儀表班員工缺乏高壓容器方面的安全技術(shù)知識，甚至不了解二氧化碳鋼瓶內(nèi)的公稱壓力，缺乏危險感的認識。而且以前連續(xù)幾年都用本工藝方法進行作業(yè)，大家都沒有異議。反映出部門管理人員的現(xiàn)場管理和人員培訓(xùn)方面存在工作失誤，是事故的另一主要原因。
3）設(shè)備不安全狀態(tài)：相關(guān)的管道和測量平衡桶經(jīng)常發(fā)生堵塞，運行中必須要消除堵塞，但受條件限制處理困難，是事故的間接原因。
4）環(huán)境因素：因過去進行吹掃時，一是堵塞沒有本次嚴重；二是吹掃方法的方向是從小截面處向大截面處吹。所以吹掃中未發(fā)生明顯的不安全的情況，錯誤地確認為不存在安全問題。形成了有關(guān)管理人員和班組員工進行無意識的違章的氛圍。
上述原因說明，這起典型人身傷害事故是人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和管理失誤一系列因果連鎖所產(chǎn)生的結(jié)果。
（2）事故預(yù)防：根據(jù)海因里希因果事故連鎖理論采取了幾個方面的防范措施：
1）加強管理（控制）。一是根據(jù)頒布了《高壓氣瓶管理條例》，對使用高壓氣體從技術(shù)上和管理上作了強制性的規(guī)定，其中包括在特殊情況下需要用高壓氣體進行吹掃，必須由技術(shù)人員制定安全技術(shù)措施，經(jīng)職能部門審核報總工批準方可實施的內(nèi)容。二是對事故致因，對所有的工藝作業(yè)書和一些習(xí)慣的工藝流程進行危險因素查找，發(fā)現(xiàn)有違反安全技術(shù)規(guī)章制度的，立即進行整改。
2）消除人的不安全行為。用安全技術(shù)培訓(xùn)的方法，提高員工的安全技術(shù)水平，增加對危險因素的識別能力，消除無意識違章的基礎(chǔ)。具體做法是編制了《現(xiàn)場安全技術(shù)手冊》組織學(xué)習(xí)、考核；下發(fā)《安全簡報》，把事故情況進行通報，讓所有員工都能了解事故原因和防范措施。用加強安全管理考核制度的落實，來制止現(xiàn)場違章作業(yè)現(xiàn)象，其中包括違章計分考核，發(fā)生違章不僅對當事人員和有關(guān)負有連帶安全責任的管理人員進行扣月度獎的考核，違章計分超過3分的人員將要面臨離崗和待崗的處罰。事故當事人以及部門管理人員受到了嚴厲的處罰。
3）消除物的不安全狀態(tài)。對有關(guān)管道更換為不銹鋼管道，大大減少了堵塞現(xiàn)象。通過技術(shù)改造，拆除了風量平衡桶裝置，消除了事故隱患。
從上述采取的事故防范措施，對照海因里希表示事故連鎖關(guān)系的多米骨牌圖，至少有三顆骨牌被移去，因此針對本次事故的防范措施是切實可行，能夠中斷事故連鎖而避免事故的發(fā)生。實際情況也證明，效果顯著有效的。
