致：XXX公司
__________________（以下簡稱“ 本單位（人）” ）受_______________ 委托負責________________________。
施工工期為： 年 月 日至 年 月 日。施工人數(shù)約為： 人（名單附后）。
本單位（人）特此聲明愿意接受及遵守___________(項目名稱)外圍場地高空施工安全規(guī)范中的一切管理規(guī)定，包括但不限于遵守如下條款：
一、本單位（人）承諾遵守國家、北京市制定之全部法律法規(guī)或政策性文件，并遵守貴司制定的___________(項目名稱)區(qū)域內(nèi)一切物業(yè)管理之規(guī)章制度。
二、本單位（人）承諾遵守北京市不時頒布之臨時管理措施或限制措施，并按照貴司的要求執(zhí)行該等措施，本單位（人）不因此向貴司提出任何形式的索賠。
三、本單位（人）承諾遵守《施工現(xiàn)場質(zhì)量安全管理的通知(京建施〔2008〕248號)》及其他與高空作業(yè)人員、施工人員安全規(guī)范相關(guān)的規(guī)定進行施工。
四、此外，本單位（人）還承諾：
1、本單位（人）及工作人員具備與本次施工相匹配的全部合法資質(zhì)和作業(yè)許可，并保證工期內(nèi)該等資質(zhì)和許可持續(xù)有效；
2、嚴格遵守___________(項目名稱)有關(guān)噪音、防塵、有毒有害氣體等施工管理規(guī)定；
3、所有參與本次施工的人員均持有相關(guān)資格證書，具備法定的上崗施工資格條件；
4、本單位（人）已為所有參與本次施工的人員購買安全保險，并發(fā)放必要的勞動保護用品；
5、登高作業(yè)人員須對現(xiàn)場認真勘察，按照工作要求結(jié)合建筑物的特點及高空作業(yè)和要求制定相應的安全管理方案；
6、配置專職安全員，認真做好施工人員安全生產(chǎn)和安全技術(shù)知識教育工作。提高施工人員安全思想認識，督促施工人員自覺遵守安全紀律、制度和法規(guī)，確保萬無一失；
7、保證有足夠的技術(shù)力量安全操作有關(guān)機械設備；
8、必須服從貴司的監(jiān)督和檢查；
9、按照貴司制定的施工時間計劃進行施工；
10、必須服從貴司為施工人員辦理臨時施工證件；
11、如遇極端惡劣天氣原因（如：4級以上大風），將及時匯報貴司，并在征得貴司同意后停工；
12、按照本承諾書所列之《施工人員名單》委派相關(guān)工作人員，如有變動將提前【 】日通知貴司；
13、遵守本承諾書所列之《施工人員進場工作流程》以及貴司不時作出之相關(guān)修改與解釋。
五、本單位（人）承諾因以下原因造成安全事故或損失責任由本單位（人）自行承擔。
1、違反正規(guī)操作規(guī)程操作；
2、拒絕按照物業(yè)公司安全指引操作；
3、施工人員無證上崗；
4、施工人員無有效保險證明；
5、施工人員施工過程中損壞公共設施、設備；
6、施工人員施工過程中出現(xiàn)任何人員傷亡事故；
7、其他違反法律法規(guī)或本承諾書規(guī)定的事故。
本承諾書自簽發(fā)之日起生效。
本單位（人）負責人（蓋章）：
【 】年【 】月【 】日
